Folge von Diabetes mellitus –
das diabetische Fußsyndrom

Menschen mit Diabetes mellitus sind durch Zustände mit zu hohen Blutzuckerspiegeln (= Hyperglykämie) und zu niedrigen Blutzuckerspiegeln (= Hypoglykämie) gefährdet. In beiden Fällen kann es mitunter zu einem bedrohlichen Koma kommen.

Längerfristig führt Diabetes mellitus bei schlechter Blutzuckereinstellung oder bei nicht erkanntem und folglich nicht behandeltem Diabetes zu erheblichen Folgeschäden und -erkrankungen. Betroffen sind vor allem die großen und die kleinen Blutgefäße (Makro- und Mikroangiopathien) und das Nervensystem (Neuropathien). Weitere schwere Folgeschäden sind beispielsweise Schlaganfall, Verschlüsse in den Beinarterien, Netzhauterkrankungen oder Nierenschädigung bis hin zum Nierenversagen.

Eine sehr schwerwiegende und für die Patienten besonders belastende Komplikation ist das sog. diabetische Fußsyndrom (DFS), das auch als „diabetischer Fuß“ bezeichnet wird. Für den diabetischen Fuß kommen zwei verschiedene Ursachen in Betracht: eine Schädigung der Nerven, die zum „neuropathischen Fuß“ führt sowie eine Schädigung bzw. Durchblutungsstörung der Beinarterien, deren Folge der „angiopathische (auch ischämische) Fuß“ ist. Handelt es sich um eine Mischform aus Neuropathie und Angiopathie, die sehr häufig ist, wird von einem „neurovaskulären“ Fuß gesprochen. „Neuro“ bedeutet die Nerven und „vaskulär“ die Blutgefäße betreffend.

Der diabetische Fuß ist ein weit verbreiteter Folgeschaden. Etwa 15 % der Patienten mit Diabetes mellitus erleiden im Laufe der Erkrankung Fußverletzungen, auch als Läsionen bezeichnet. Bei Nichtbeachtung oder nicht rechtzeitiger Behandlung kann sich selbst aus einer kleinen Bagatellverletzung ein Geschwür (Ulkus) entwickeln, das schwierig zu heilen ist und unter Umständen in einer Amputation enden kann. Nach wie vor werden in Deutschland Tausende von Amputationen durchgeführt, sowohl im Zehenbereich als auch oberhalb der Knöchelregion (Minor-/Majoramputationen). Die Folgen einer Amputation sind für den Betroffenen schwerwiegend und führen in einer Vielzahl der Fälle zur dauerhaften Pflegebedürftigkeit.

Viele Amputationen wären dabei nach einhelliger Meinung von Experten prinzipiell vermeidbar, wenn der Entstehung von Fußläsionen bzw. Ulzera vorgebeugt und rechtzeitig an eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung gedacht werden würde. Unglücklicherweise scheinen jedoch die Füße des Diabetikers ein häufig vernachlässigter „Gegenstand“ der Selbstkontrolle, aber auch der ärztlichen und pflegerischen Aufmerksamkeit zu sein, weshalb die Anzeichen für beginnende Schädigungen nicht selten einfach übersehen werden.

Sowohl der neuropathische als auch angiopathische Fuß entstehen nicht von heute auf morgen. Dass Gefahr droht, ist bereits früh durch eine Reihe typischer Anzeichen zu erkennen. Dadurch kann rechtzeitig eingegriffen und dem Patienten gegebenenfalls Schlimmes erspart werden. Auch die wichtigste Präventionsmaßnahme – eine sorgfältige Fußpflege – lässt sich zumeist gut in die Betreuung integrieren.

Was Sie nun alles wissen sollten, damit Sie vorausschauend handeln können – für Ihren zu betreuenden Angehörigen oder für sich selbst – erfahren Sie auf dieser Website. Wichtig ist dabei zu verstehen, dass sich das diabetische Fußsyndrom nicht isoliert entwickelt, sondern Teil einer unheilvollen Gesamtentwicklung durch jahrelang schlecht eingestellten Blutzucker, zu spät einsetzender Behandlung oder durch einen nicht erkannten Diabetes ist.

Eine gefürchtete Folgeerkrankung von Diabetes mellitus ist die diabetische Neuropathie. Der Begriff beschreibt eine Schädigung des gesamten Nervensystems durch eine – vereinfacht dargestellt – „Verzuckerung“ der Nervenzellen mit schweren Folgen: Beispielsweise kann es bei Nervenschädigungen im Urogenitalbereich zu Inkontinenz kommen oder es können Lähmungen der Hirnnerven auftreten. Am häufigsten aber sind Nervenstörungen an den Unterschenkeln und Füßen, die dann zum Ausgangspunkt für die Entwicklung eines neuropathischen Ulkus werden. 

Bei diabetischer Neuropathie ist der Fuß warm und gut durchblutet. Die Fußpulse sind tastbar. Die Nervenschädigung führt jedoch zu Funktionsverlusten der Fußmuskeln und Schädigungen der Knochen mit Veränderungen am Fußgewölbe bis ins Sprunggelenk.

Die Folge davon sind Störungen der Bewegungsabläufe und Fehlstellungen der Zehen, wodurch es zu einer unnatürlichen Druckverteilung bei Belastung und zur Überlastung einzelner Stellen kommt. Häufig wird die unnatürliche Druckverteilung noch durch ungeeignetes Schuwerk (z. B. zu hohe Absätze, schlechte Passform) verstärkt. Es bilden sich Schwielen (Hyperkeratosen) und Blasen, die sich infizieren und zu einer offenen Wunde, dem sog. Malum perforans, entwickeln können.

Die am häufigsten, von einem neuropathischen Ulkus betroffene Stelle ist die Fußsohle im Bereich der Zehengrundgelenke, weil hier beim Gehen eine hohe Druckbelastung entsteht. Weitere Auslöser zur Ulkusbildung können aber auch thermische Traumen (z. B. durch zu heiße Fußbäder), Bagatellverletzungen oder eingewachsene Zehennägel sein.

Erschwerend kommt hinzu , dass die Vorgänge der Ulkusentwicklung vom Betroffenen oft kaum beachtet werden, weil er nichts spürt. Denn durch die Nervenschädigung ist auch die Schmerzwahrnehmung beeinträchtigt. Dies hat dann nicht selten eine riskante zeitliche Verschleppung zur Folge: Bei einer sicvh weiter ausbreitenden Infektion kommt es zur Knochenentzündung (Osteomyelitis), die bis zum völligen Zusammenbruch des Fußsklelettes führen kann. Dieser Zustand wird dann als „Charcot-Fuß“ bezeichnet, benannt nach Jean-Martin Charcot (1825-1893), einem französischen Pathologen und Mitbegründer der modernen Neurologie. Oder es entwickelt sich eine eitrige Infektionskrankheit (Fußphlegmone), die die Blutzirkulation in den Zehen bedroht. Am Ende dieser Entwicklung steht eine diabetische Gangrän und die Amputation.

Auslösende Ursache sind hier Verschlüsse in den Beinarterien im Ober- und/oder Unterschenkelbereich. Die damit verbundenen Durchblutungsstörungen führen dazu, dass das Gewebe nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt wird. Es stirbt allmählich ab, wodurch sich ein Geschwür entwickelt, das in seiner schlimmsten Ausprägung ebenfalls als diabetische Gangrän bezeichnet wird. Letztlich entspricht das angiopathische, ischämische Ulkus dem Stadium IV nach Fontaine einer pAVK (Dauerschmerz, Nekrose, Ulkus, Gangrän).

Obwohl die statistischen Erhebungen zur Häufigkeit der verschiedenen Formen des diabetischen Fußsyndroms etwas differieren, kann von folgender Verteilung ausgegangen werden: In etwa 45 % der Fälle ist eine diabetische Neuropathie die Ursache, etwa 10 % sind auf eine reine Durchblutungsstörung zurückzuführen. Bei den restlichen 45 % handelt es sich um eine Mischform aus Neuropathie und Durchblutungsstörung, die große Probleme aufwerfen kann.

Zur rechtzeitigen Erkennung des neuro-vaskulären Fußes ist auf die Anzeigen beider Formen zu achten. Wichtige Hinweise ergeben sich auch aus der Krankengeschichte, insbesondere im Hinblick auf die Blutzuckereinstellung, und der Ermittlung der arteriellen Durchblutungssituation. Therapeutisch steht die Beseitigung des arteriellen Verschlusses im Vordergrund, weil ohne Durchblutung keine Wunde heilen kann. Es sind aber auch Maßnahmen zu integrieren, die der Abheilung des neuropatischen Ulkus dienen, wie beispielsweise druckentlastende Maßnahmen.

Unabhängig von der Form des diabetischen Fußes liegt das größte Risiko aller diabetischen Ulzera in ihrer hohen Infektionsgefährdung. Bereits kleinste Läsionen müssen deshalb sehr ernst genommen werden, da sie sich schnell zu einer bedrohlichen Gangrän entwickeln können.

Vorrangige Ziele der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms sind, fortschreitende Infektionen einzudämmen und Amputationen zu vermeiden, was nur durch ein sog. interdisziplinäres Therapiekonzept zu erreichen ist. „Interdisziplinär“ bedeutet, dass für die komplexe Behandlung das Wissen und Können mehrerer ärztlicher Fachrichtungen erforderlich ist. Im Falle des diabetischen Fußsyndroms sind dies der Allgemeinarzt/ Internist, Diabetologe, Gefäßchirurg, Orthopäde und Neurologe. Zum Team gehören aber auch Experten für die Wundbehandlung, Orthopädie-Techniker und Podologen.

Da die frühzeitig einsetzende, interdisziplinäre Behandlung die besten Voraussetzungen bietet, Gangrän und Amputation zu vermeiden, sollten Patienten mit einem diabetischen Fußsyndrom von Anfang an in dafür spezialisierten Wund- und Gefäßzentren behandelt werden.

Die großen gesetzlichen Krankenkassen bieten kostenfreie Behandlungsprogramme zu Diabetes mellitus Typ 2 und Typ 1 an, die eine sichere Rundum-Versorgung des Diabetes-Patienten gewährleisten sollen.  Im Mittelpunkt steht dabei die kontinuierliche Betreuung durch den behandelnden Arzt (Hausarzt). Er legt beispielsweise gemeinsam mit dem Patienten fest, wie das Ernährungs- und Bewegungsverhalten des Patienten umgestellt werden kann, um so die Stoffwechsellage effektiver zu verbessern. Der Arzt achtet   auf die Anzeichen typischer Begleiterkrankungen des Diabetes wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und Folgeschäden an den Füßen, um sie frühzeitig behandeln zu können.

Von großer Wichtigkeit ist aber auch, dass der Hausarzt die enge Zusammenarbeit mit anderen Fachärzten, Gefäß- und Wundzentren, Orthopäden und Podologen steuert, sodass die einzelnen Behandlungskonzepte und Maßnahmen sinnvoll und effizient ineinander übergreifen.

Bestandteil von Behandlungsprogrammen sind des Weiteren die regelmäßigen fachärztlichen Untersuchungen, beispielsweise der Augen und Nieren. Schäden durch die langsame „Verzuckerung“  können so frühzeitig erkannt und behandelt werden. Auch die angebotenen Schulungsprogramme sind eine wertvolle Hilfe, um trotz Diabetes ein fast normales Leben zu führen und Spätschäden möglichst zu vermeiden.

Ob Sie oder Ihr pflegebedürftiger, an Diabetes erkrankter Angehöriger als Teilnehmer eines solchen Programmes infrage kommen, klärt der behandelnde Arzt. Aber auch von Ihrer Krankenkasse erhalten Sie jederzeit hierzu eine umfassende Beratun.